Болезнь Крона

Болезнь Крона — длительное воспаление, которое поражает стенку пищеварительной трубки насквозь, на всю ее глубину. Очаг возникает в любой ее точке, от рта до заднего прохода, но излюбленное место одно: участок, где тонкая кишка впадает в толстую.

Именно глубина отличает это заболевание от прочих воспалений кишечника, где страдает лишь внутренняя выстилка. Когда затронуты все слои, дело не ограничивается частым стулом: стенка рубцуется, просвет сужается, между органами прокладываются сквозные ходы, скапливается гной. Спокойные месяцы сменяются вспышками, потом снова наступает затишье. Ведут таких пациентов гастроэнтерологи, а при свищах, трещинах у заднего прохода к работе подключается колопроктолог.

Что это такое простыми словами

Представьте садовый шланг, стенка которого местами воспалилась по всей толщине. Такие участки утолщаются, теряют упругость, просвет в них сужается. Вода идет хуже, а в самых тонких местах стенка способна протереться насквозь. Примерно это происходит с кишкой.

Суть болезни в том, что иммунитет по ошибке принимает собственную кишечную стенку за врага и атакует ее. Атака идет не один день, а годами, поэтому на месте рабочей ткани постепенно образуется рубец. Отсюда и три главные беды: сужение прохода, сквозные ходы в соседние органы, скопления гноя.

Второе важное свойство — очаговость. Болезнь не заливает кишку целиком, а выбирает отдельные участки, оставляя между ними здоровые промежутки. Поэтому один пациент жалуется на боль в правом боку, другой — на трещины у заднего прохода, третий — на упорную диарею. Болезнь одна, а картина у каждого своя.

Полностью убрать поломку иммунитета медицина пока не умеет. Зато умеет ее гасить: современные препараты останавливают атаку, дают слизистой зажить. Пациент на постоянной терапии живет обычной жизнью, а пропуски лечения оставляют новые рубцы.

Насколько это частая болезнь

Заболевание считают редким, но за последние тридцать лет число пациентов в России выросло примерно втрое. Сегодня диагноз имеют 30–45 человек на 100 000 населения. Каждый год выявляют от 3 до 6 новых случаев на 100 000.

Возраст постановки диагноза имеет два пика. Первый приходится на 20–30 лет, второй — на 60–70. Мужчины, женщины болеют примерно одинаково часто. В детском возрасте болезнь встречается реже, но протекает тяжелее: страдает рост, отстает половое развитие.

От первых жалоб до верного диагноза в среднем проходит от одного года до трех лет. Причина простая: диарею, боль в животе долго списывают на отравление, синдром раздраженного кишечника, дисбактериоз.

Почему развивается

Одной причины у заболевания нет. Врачи говорят о четырех условиях, которые складываются вместе: наследственная предрасположенность, сбой иммунного ответа, изменение микрофлоры кишечника, внешние воздействия. Сами по себе гены болезнь не запускают — нужен толчок извне. Разберем каждое звено, а также то, на что реально можно повлиять.

Наследственность и гены

Найдено более двухсот участков ДНК, связанных с риском заболеть. Самый известный — ген NOD2, который отвечает за распознавание бактерий клетками кишечной стенки. При его поломке иммунитет перестает отличать безобидных микробов от опасных.

Наследственность повышает риск, но не определяет судьбу. Если болен один из родителей, вероятность для ребенка составляет 5–10 %. У однояйцевых близнецов совпадение диагноза наблюдают лишь в 35–50 % случаев. Значит, половина дела приходится на другие факторы.

Сбой иммунного ответа

В норме иммунные клетки стенки кишки держат микробов на расстоянии, не трогая собственные ткани. При этом заболевании защита работает против хозяина: клетки атакуют стенку кишки, выделяют вещества-посредники воспаления. Главный из них — фактор некроза опухоли альфа. Именно на него направлены современные препараты.

Воспаление не выключается само. Оно тянется месяцами, разрушает стенку слой за слоем, замещает рабочую ткань рубцом.

Микрофлора кишечника

У пациентов меняется состав кишечных бактерий: полезных видов становится меньше, агрессивных больше. Такое состояние называют дисбиозом. Что первично — сбой микрофлоры или воспаление, — науке пока не ясно.

Известно другое: раннее, частое применение антибиотиков в детстве повышает риск. Работает и обратная закономерность — жизнь в деревне, контакт с животными на первом году жизни риск снижают.

Что повышает риск

курение: единственный доказанный управляемый фактор, повышает риск в 2 раза, ухудшает течение, приближает операцию
частые курсы антибиотиков, особенно в детском возрасте
западный тип питания: много обработанного мяса, сахара, промышленных эмульгаторов, мало растительной клетчатки
перенесенная кишечная инфекция как пусковой момент
регулярный прием обезболивающих из группы нестероидных противовоспалительных средств
удаленный аппендикс, особенно операция в молодом возрасте
хронический стресс: не причина, но частый повод для обострения.

Мифы, которые пора отбросить

«это следствие нервов»: стресс провоцирует обострение, но не создает болезнь
«виновато неправильное питание»: рацион влияет на риск, однако гены, иммунитет весят больше
«заразно»: возбудителя нет, передать заболевание нельзя
«это то же самое, что колит»: разные болезни с разной глубиной поражения, разной тактикой
«диета вылечит»: питание помогает переносить болезнь, но не заменяет лекарства.

Как развивается процесс

Воспаление начинается в глубоких слоях стенки кишки, а не на поверхности. Сначала возникает отек, затем появляются глубокие узкие язвы, похожие на трещины. Сливаясь, они образуют рисунок, который эндоскописты называют булыжной мостовой.

Дальше события идут по одному из трех путей. При первом воспаление остается поверхностным, отвечает на лекарства. При втором стенка рубцуется, просвет кишки сужается, пища перестает проходить — это стриктура. При третьем язва прорывает стенку насквозь, образуя ход в соседний орган, на кожу — свищ, либо закрытый гнойник.

Важная особенность — мозаичность. Пораженные участки чередуются со здоровыми, границы видны отчетливо. Этим заболевание отличается от язвенного колита, где воспаление идет непрерывно.

Типы и формы

Врачи делят заболевание по трем признакам одновременно: где расположено воспаление, каким образом оно повреждает стенку, насколько тяжело протекает сейчас. Такое трехмерное описание нужно не для порядка — от него напрямую зависит выбор лечения. Пациенту с сужением кишки нужна иная тактика, чем пациенту со свищом.

По расположению

конечный отдел тонкой кишки: самый частый вариант, до 45 % случаев
только толстая кишка: 20–25 %
тонкая, толстая кишка одновременно: около 30 %
верхние отделы, от пищевода до начала тонкой кишки: до 5 %
поражение области заднего прохода: встречается у трети пациентов вместе с любым из вариантов выше.

По характеру поражения

Тяжесть оценивают по числу опорожнений кишечника за сутки, выраженности боли, температуре, показателям крови. Легкое обострение позволяет лечиться дома таблетками. Тяжелое требует госпитализации, капельниц, иногда срочной операции.

Симптомы

Набор жалоб зависит от того, какой отдел поражен. Воспаление тонкой кишки дает боль, потерю веса. Воспаление толстой — частый жидкий стул с кровью. При этом почти у каждого пациента есть общие признаки: утомляемость, температура, слабость. Ниже разберем проявления по группам, отдельно — тревожные признаки, с которыми нельзя ждать.

Кишечные проявления

жидкий стул от трех до десяти раз в сутки, нередко ночью
боль в животе, чаще справа внизу, нарастающая по ходу приема пищи
кровь, слизь в стуле
обманчивое желание опорожниться, когда кишка пуста
вздутие, урчание, ощущение переполнения
тошнота, рвота при сужении просвета кишки
трещины, свищи, гнойники в области заднего прохода.

Общие проявления

потеря веса без диеты: от 5 до 15 килограммов за несколько месяцев
температура 37,2–38 градусов без явной причины
выраженная утомляемость, которая не проходит после отдыха
бледность, головокружение из-за нехватки железа
замедление роста, запоздалое половое созревание в детском возрасте.

Проявления вне кишечника

Заболевание затрагивает не только пищеварительный тракт. Внекишечные признаки встречаются у 25–40 % пациентов, иногда появляются раньше кишечных.

боли, припухлость суставов, чаще крупных, реже позвоночника
покраснение, боль в глазу, светобоязнь
болезненные красные узлы на голенях, глубокие язвы кожи
язвочки на слизистой рта
изменения печени, желчных путей
камни в желчном пузыре, почках.

Гормональный фон и беременность

Дебют нередко приходится на послеродовой период либо совпадает с гормональной перестройкой. Обострения бывают привязаны к менструальному циклу: за несколько дней до менструации боль, диарея усиливаются.

Отдельная тема — планирование беременности. При стойкой ремиссии беременность переносится хорошо, риск осложнений сопоставим со средним. Обострение в момент зачатия повышает риск преждевременных родов, поэтому беременность планируют в спокойный период вместе с врачом.

Дебют в раннем возрасте

До 10 лет кишечные жалобы часто стертые. На первый план выходит отставание в росте, весе, запоздалое половое созревание. Необъяснимая анемия, потеря веса, длительная температура в этом возрасте — прямое показание к обследованию кишечника.

Когда нужна срочная помощь

температура выше 38,5 градусов с сильной болью в животе
живот вздут, стул, газы не отходят
обильная кровь в стуле, черный дегтеобразный стул
резкая слабость, головокружение, обмороки
рвота, которая не позволяет пить
гнойник у заднего прохода с болью, температурой.

Такие признаки означают прорыв стенки, непроходимость либо кровотечение. Плановой записи ждать нельзя, нужна неотложная помощь.

Чем отличается от язвенного колита

Два заболевания объединяют в группу воспалительных заболеваний кишечника, поэтому их часто путают. Симптомы действительно накладываются: диарея, кровь, боль встречаются при обоих. Но глубина поражения, расположение, набор осложнений различаются, а вместе с ними различается лечение. Четыре главных отличия разобраны ниже.

Признак	Болезнь Крона	Язвенный колит
Протяженность	Очаговое поражение: воспаленные участки чередуются со здоровыми	Непрерывное воспаление от прямой кишки вверх
Глубина	Вся толщина стенки	Только слизистая оболочка
Расположение	Любой отдел, от рта до заднего прохода	Только толстая кишка
Типичные осложнения	Сужения, свищи, гнойники	Массивное кровотечение, резкое расширение кишки
Роль курения	Ухудшает течение	Защищает от болезни
Удаление толстой кишки	Не излечивает, воспаление возвращается	Излечивает заболевание

Осложнения

сужение кишки с нарушением прохождения пищи, вплоть до полной непроходимости
свищи между кишкой и соседними органами, выход свища на кожу
гнойники в брюшной полости, у заднего прохода
прорыв стенки кишки с воспалением брюшины
кишечное кровотечение
нехватка железа, витамина B12, белка, витамина D из-за нарушенного всасывания
камни желчного пузыря, почек
остеопороз: разрежение костной ткани из-за воспаления, приема гормонов
повышенный риск опухоли кишечника при длительном поражении толстой кишки.

Диагностика

Одного анализа, подтверждающего диагноз, не существует. Обследование строится по принципу воронки: сначала врач собирает жалобы, затем оценивает кровь, кал, потом смотрит кишку изнутри с обязательной биопсией, при необходимости добавляет томографию. Диагноз складывается из совпадения нескольких находок, поэтому пропускать этапы бессмысленно.

Осмотр и расспрос

Врач подробно выясняет характер стула, связь боли с едой, динамику веса, наличие ночных симптомов. Отдельно спрашивает о болезнях кишечника у родственников, курении, перенесенных инфекциях, приеме обезболивающих. Затем осматривает живот, обязательно область заднего прохода: трещины, свищи там встречаются у трети пациентов.

Анализы

общий анализ крови: анемия, повышение числа лейкоцитов, тромбоцитов
С-реактивный белок: показывает активность воспаления
кальпротектин кала: отличает воспаление от синдрома раздраженного кишечника, удобен для контроля
ферритин, витамин B12, витамин D, общий белок: выявляют дефициты
посев кала, анализ на токсины клостридий: исключают инфекцию как причину
печеночные показатели: оценивают вовлечение желчных путей.

Колоноскопия с биопсией

Это основной метод. Врач осматривает толстую кишку, конечный отдел тонкой, видит характерные щелевидные язвы, рисунок булыжной мостовой, четкие границы пораженных участков.

Биопсию берут обязательно, не меньше чем из пяти точек, включая внешне здоровые зоны. Патоморфолог ищет скопления особых клеток — гранулемы. Их находят примерно у 40 % пациентов, но при обнаружении диагноз становится практически бесспорным.

Осмотр тонкой кишки

Колоноскоп достает лишь до начала тонкой кишки, а поражение часто лежит выше. Для оценки этих отделов применяют компьютерную либо магнитно-резонансную томографию с контрастом, реже видеокапсулу — проглатываемую камеру размером с таблетку.

Капсулу не назначают, если есть подозрение на сужение: она способна застрять. Томография дополнительно показывает свищи, гнойники, толщину стенки кишки.

С чем разграничивают

язвенный колит
кишечная инфекция, включая дизентерию, сальмонеллез
туберкулез кишечника
синдром раздраженного кишечника
опухоль кишечника
целиакия: непереносимость белка злаков
воспаление кишки после приема обезболивающих.

Как проходит обследование у нас

В НАЗВАНИЕ КЛИНИКИ базовое обследование занимает два визита. На первом гастроэнтеролог осматривает пациента, назначает анализы крови, кала. На втором, после готовности результатов, выполняют колоноскопию с биопсией под внутривенной седацией — во сне, без боли.

Заключение патоморфолога готово через 5–7 рабочих дней. По его результату врач формирует схему лечения, определяет частоту контрольных визитов. Если есть подозрение на поражение тонкой кишки, на том же этапе добавляют томографию.

Лечение

Цель современного лечения изменилась. Раньше добивались исчезновения жалоб, сегодня стремятся к заживлению слизистой, подтвержденному эндоскопией. Такой подход снижает риск операции, осложнений. Схему подбирают по расположению, форме, тяжести процесса, поэтому единой таблетки для всех не существует.

Препараты при обострении

гормоны-глюкокортикоиды: быстро снимают воспаление, применяют коротким курсом до 8–12 недель
будесонид: гормон с местным действием, дает меньше побочных эффектов
препараты 5-аминосалициловой кислоты: помогают при легком поражении толстой кишки
антибиотики: нужны при гнойниках, свищах, поражении области заднего прохода.

Гормоны не годятся для длительного применения: развиваются остеопороз, диабет, прибавка веса. Их задача — вывести пациента из обострения, после чего эстафету принимают другие лекарства.

Поддерживающая терапия

азатиоприн, меркаптопурин: подавляют избыточный иммунный ответ, действуют через 3–4 месяца
метотрексат: применяют при непереносимости предыдущих препаратов
контроль анализов крови обязателен каждые 1–3 месяца.

Биологическая терапия

Это направленные препараты, которые блокируют конкретные звенья воспаления. Инфликсимаб, адалимумаб перехватывают фактор некроза опухоли альфа. Ведолизумаб не пускает иммунные клетки в стенку кишки. Устекинумаб, рисанкизумаб работают через другие посредники воспаления.

Такие лекарства идут в ход, когда течение тяжелое, есть свищи либо обычная терапия не сработала. Перед началом обязательно исключают туберкулез, гепатиты: препараты снижают противоинфекционную защиту. Вводят их подкожно либо капельно, курсами на годы.

Питание

Универсальной диеты нет, рацион подбирают индивидуально. Общие ориентиры такие:

в обострение уменьшают объем грубой клетчатки: сырые овощи, кожуру, отруби, орехи
в ремиссию рацион расширяют, надолго ограничивать питание вредно
при сужении кишки пищу измельчают, готовят на пару
ограничивают промышленные эмульгаторы, сладкие напитки, обработанное мясо
при непереносимости молока используют безлактозные продукты
дефициты железа, витамина B12, витамина D восполняют препаратами, не продуктами
питание дробное, 5–6 раз в день небольшими порциями.

Когда нужна операция

Операция не означает поражения в лечении. Ее выполняют планово, по показаниям, примерно половине пациентов в течение десяти лет болезни.

сужение кишки, которое не поддается лекарствам
свищи, гнойники, не закрывающиеся на терапии
прорыв стенки кишки, воспаление брюшины
кровотечение, которое не удается остановить
выявленная дисплазия либо опухоль.

Хирурги стремятся удалить минимум кишки, иногда просто расширяют суженный участок без иссечения. Операция снимает осложнение, но не излечивает заболевание: лекарства после нее нужны для профилактики возврата.

Чего делать нельзя

курить: это прямо ухудшает прогноз, приближает операцию
самостоятельно отменять поддерживающие препараты при хорошем самочувствии
принимать обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств без согласования
лечиться травами, добавками вместо назначенной терапии
пропускать контрольную колоноскопию, анализы
садиться на жесткую диету надолго: это ведет к потере веса, дефицитам.

Прогноз

Заболевание хроническое, полное излечение сегодня невозможно. Однако стойкая ремиссия — реальная, достижимая цель. На современной терапии у 60–70 % пациентов удается годами удерживать спокойное состояние без обострений.

Продолжительность жизни при регулярном наблюдении близка к средней. Главные риски связаны не с самой болезнью, а с поздним обращением, отказом от лечения, курением. Каждое обострение оставляет рубцовый след, поэтому ценность имеет не снятие симптомов, а предотвращение новых вспышек.

Профилактика обострений

Предупредить само заболевание нельзя: гены не выбирают. Но снизить число обострений в силах пациента.

полный отказ от курения: самая действенная мера
непрерывный прием поддерживающей терапии по схеме
контроль кальпротектина кала каждые 3–6 месяцев
осторожность с обезболивающими, антибиотиками
вакцинация до начала биологической терапии
достаточный сон, посильная физическая нагрузка
работа со стрессом: обострения часто следуют за тяжелыми периодами.

Наблюдение

При стабильной ремиссии гастроэнтеролога посещают раз в 6–12 месяцев. Анализы крови, кальпротектин кала контролируют чаще — каждые 3–6 месяцев либо по назначению врача.

Колоноскопию повторяют раз в 1–3 года, ориентируясь на протяженность поражения, длительность болезни. При поражении толстой кишки дольше восьми лет обследование проводят регулярно: растет риск опухоли. Плотность костей проверяют при длительном приеме гормонов.

Жизнь с заболеванием

Диагноз меняет распорядок, но не закрывает дорогу к нормальной жизни. Большинство пациентов работают, учатся, занимаются спортом, растят детей. Разберем вопросы, которые встают в первый же месяц после постановки диагноза.

Работа и учеба

Ограничения касаются в основном тяжелого физического труда, ночных смен, работы без доступа к туалету. Офисная, удаленная, интеллектуальная работа доступна практически всегда. В обострение оформляют лист нетрудоспособности, при стойкой ремиссии режим обычный.

Физическая нагрузка

Умеренная активность полезна: она снижает уровень воспаления, поддерживает плотность костей, помогает при стрессе. Подходят ходьба, плавание, велотренажер, йога, силовые упражнения с небольшим весом. Избегать стоит контактных видов спорта при свищах, а также изнуряющих нагрузок в обострение.

Поездки и путешествия

Перед поездкой берут запас препаратов с расчетом на задержку, справку о диагнозе, схеме лечения на русском, английском языке. Биологические препараты перевозят в ручной клади с соблюдением температуры. Живые вакцины на иммуносупрессивной терапии противопоказаны, планировать прививки нужно заранее с врачом.

Прививки

Вакцинацию проводят до начала биологической терапии либо в период ремиссии. Рекомендуют прививки от гриппа ежегодно, от пневмококка, от гепатита B, от ветряной оспы при отсутствии иммунитета. Инактивированные вакцины разрешены на любой терапии, живые — только до ее начала.

Прием в [НАЗВАНИЕ КЛНИКИ]

Записаться можно к гастроэнтерологу без предварительного обследования: врач сам определит объем нужных исследований. На первичный прием стоит взять предыдущие заключения, результаты анализов, диски, снимки, а также список принимаемых препаратов.

Первичная консультация занимает 40–60 минут: врач разбирает историю жалоб, осматривает пациента, составляет план обследования. Колоноскопию с биопсией выполняют в отдельный день под внутривенной седацией. Результат исследования тканей готов через 5–7 рабочих дней, после чего врач назначает терапию, определяет график контроля.

Мнение врача

«Пациенты чаще всего приходят с готовым чувством обреченности: прочитали в интернете, что болезнь неизлечима, значит, можно ничего не делать. Это опасная логика. За двадцать лет практики картина изменилась радикально: появились препараты, которые не просто снимают симптомы, а заживляют слизистую. Пациент, который принимает терапию, не курит, приходит на контроль, живет обычной жизнью — работает, рожает детей, путешествует. Разница между таким пациентом и тем, кто лечится курсами по самочувствию, видна на колоноскопии через пять лет. Первому обычно не нужна операция.» — ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО, гастроэнтеролог

Частые вопросы

Ниже собраны вопросы, которые пациенты задают на первом приеме чаще остальных. Ответы короткие, они не заменяют консультацию: тактика зависит от расположения, формы, тяжести процесса у конкретного человека.

Излечима ли болезнь Крона?

Полностью — нет. Но длительная ремиссия без жалоб достижима у большинства пациентов. Лечение сегодня нацелено именно на нее, а не на временное облегчение.

Передается ли заболевание по наследству?

Передается предрасположенность, не сама болезнь. При одном больном родителе риск для ребенка составляет 5–10 %. Специальное обследование здоровым родственникам не требуется.

Можно ли родить ребенка?

Да, при ремиссии беременность обычно протекает благополучно. Планировать ее нужно в спокойный период, вместе с гастроэнтерологом, акушером. Большинство препаратов совместимы с беременностью, но схему корректируют заранее.

Обязательно ли будет операция?

Не обязательно. За десять лет болезни она требуется примерно половине пациентов, причем эта доля снижается благодаря современной терапии. Отказ от курения, непрерывное лечение уменьшают вероятность вмешательства.

Можно ли пить алкоголь?

В ремиссию небольшие количества обычно допустимы, в обострение спиртное исключают. Алкоголь раздражает слизистую, конфликтует с частью препаратов, поэтому вопрос решают индивидуально.

Дают ли инвалидность?

При тяжелом течении с осложнениями, повторными операциями, стойкой утратой трудоспособности — да. При контролируемом течении инвалидность не оформляют, трудоспособность сохраняется.

К какому врачу идти?

К гастроэнтерологу. При поражении области заднего прохода, свищах подключают колопроктолога, при необходимости операции — хирурга. Наблюдение ведет один врач, который координирует остальных.

Сколько живут с этим заболеванием?

Продолжительность жизни при регулярном наблюдении, соблюдении терапии практически не отличается от средней. Опасность создают не годы болезни, а запущенные осложнения: непроходимость, прорыв стенки, кровотечение.

Нужна ли особая диета постоянно?

Нет. Строгие ограничения нужны в обострение, а в ремиссию рацион расширяют почти до обычного. Долгая жесткая диета приносит вред: развиваются потеря веса, нехватка витаминов, белка.

Можно ли заниматься спортом?

Можно, при ремиссии даже полезно. Подходят ходьба, плавание, велотренажер, умеренные силовые нагрузки. Ограничения касаются контактных видов спорта при свищах, а также интенсивных тренировок в период обострения.

Источники

Клинические рекомендации «Болезнь Крона». Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России, Министерство здравоохранения РФ, 2024.
Torres J. и соавт. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. 2020. Vol. 14. №1. p.4–22.
Adamina M. и соавт. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. 2020. Vol. 14. №2. p.155–168.
Maaser C. и соавт. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohn’s and Colitis. 2019. Vol. 13. №2. p.144–164.
Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению болезни Крона. Колопроктология. 2017. №2. с.7–29.
Roda G. и соавт. Crohn’s disease. Nature Reviews Disease Primers. 2020. Vol. 6. p.22.
Lichtenstein G.R. и соавт. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. American Journal of Gastroenterology. 2018. Vol. 113. №4. p.481–517.