Гастроэнтерит

Гастроэнтерит — состояние, при котором воспаление охватывает сразу два участка: слизистую желудка и слизистую тонкой кишки. Желудок отвечает за тошноту с рвотой, тонкая кишка — за жидкий стул и схваткообразную боль, поэтому жалобы идут парой. Бытовое название «кишечный грипп» прижилось из-за похожей на простуду ломоты, но вирус гриппа тут не участвует.

За четырьмя случаями из пяти стоит вирус. Остальное приходится на бактерии, паразитов, лекарства, непереносимость отдельных продуктов. Через 3–7 дней слизистая обычно восстанавливается сама, и вся тактика сводится к одному: не дать организму потерять больше жидкости, чем он успевает получить. Угрозу создает именно этот дефицит воды и солей, а не воспаление как таковое. Пациента ведет гастроэнтеролог, в тяжелых случаях вместе с инфекционистом.

Что это такое простыми словами

Слизистая желудка и кишечника работает как впитывающая ткань: она принимает воду с пищей, отдает ее в кровь. При воспалении эта ткань отекает и перестает впитывать. Больше того, она начинает выделять жидкость в обратную сторону, в просвет кишки.

Отсюда и картина болезни. Вода уходит наружу с рвотой и стулом, а вместе с водой теряются соли, без которых не работают мышцы и сердце. Человек ощущает слабость и сухость во рту не от микроба, а именно от этой потери.

Поэтому лечение выглядит проще, чем ожидают пациенты: не подавить возбудителя, а восполнять потерянное быстрее, чем оно уходит. Слизистая восстанавливается сама за несколько дней, если ей не мешать голоданием и случайными лекарствами.

Насколько это частая болезнь

Это одно из самых распространенных заболеваний в мире. Взрослый человек переносит его в среднем один раз в один-два года, ребенок до пяти лет — до двух раз в год. Точную статистику собрать невозможно: к врачу обращается меньше трети заболевших, остальные лечатся дома.

В России ежегодно регистрируют около 800 тысяч случаев острых кишечных инфекций, и это лишь верхушка: реальное число в 10–20 раз больше. Среди установленных причин лидирует норовирус, а до трех лет — ротавирус.

Заболеваемость зависит от сезона. Вирусные формы дают подъем с поздней осени до начала весны, бактериальные — летом, когда продукты быстро портятся. Вспышки типичны для закрытых коллективов: детских садов, школ, круизных судов, домов престарелых.

Почему развивается

Причины делятся на две большие группы, и различать их важно с первого дня. Инфекционные формы заразны, требуют изоляции, иногда антибиотиков. Неинфекционные не передаются другим людям, а лечение сводится к устранению причины. Ниже разобраны обе группы, а также то, что повышает риск заболеть.

Вирусы

На вирусы приходится 70–80 % всех случаев. Они повреждают клетки, всасывающие воду, поэтому главным симптомом становится обильный водянистый стул.

• норовирус: самая частая причина, крайне заразен, достаточно нескольких вирусных частиц
• ротавирус: преобладает до трех лет, дает тяжелое течение с высокой температурой
• аденовирус, астровирус: чаще в раннем возрасте, течение обычно легкое
• некоторые коронавирусы: способны давать кишечную форму без поражения дыхательных путей.

Бактерии

Бактериальные формы протекают тяжелее, чаще дают кровь в стуле и высокую температуру.

• сальмонелла: яйца, курица, недостаточная термическая обработка
• кампилобактер: непрожаренное мясо птицы, сырое молоко
• шигелла: передается от человека к человеку, вызывает дизентерию
• эшерихии: некоторые типы выделяют токсин, опасный для почек
• клостридия диффициле: развивается после курса антибиотиков.

Неинфекционные причины

• лекарства: антибиотики, обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств, препараты железа, химиотерапия
• пищевая непереносимость: лактоза, глютен, фруктоза
• пищевая аллергия, чаще в раннем возрасте
• алкоголь, острая пища в больших количествах
• отравление грибами, солями тяжелых металлов
• лучевое воздействие при лечении опухолей.

Что повышает риск

• поездки в страны с низким уровнем санитарии
• работа в детских учреждениях, общественном питании, медицине
• снижение кислотности желудка, в том числе на фоне препаратов от изжоги
• ослабленный иммунитет: сахарный диабет, химиотерапия, прием гормонов
• возраст: дети до пяти лет и люди старше 65 переносят болезнь тяжелее
• недавний курс антибиотиков
• близкий контакт с заболевшим в семье.

Мифы, которые пора отбросить

• «нужен антибиотик»: при вирусной причине он бесполезен, а иногда затягивает болезнь
• «надо поголодать сутки»: раннее возвращение к еде ускоряет восстановление слизистой
• «понос надо немедленно остановить»: при инфекции задержка стула мешает вывести возбудителя
• «помогает активированный уголь»: он не восполняет соли и связывает лекарства
• «это всегда от немытых рук»: частая причина — контакт с заболевшим, а не грязь.

Как развивается процесс

Возбудитель попадает в организм через рот: с пищей, водой, через руки либо предметы. Желудочный сок обезвреживает часть микробов, но норовирусу, например, достаточно нескольких частиц, чтобы преодолеть эту защиту.

Дальше события идут в желудке и тонкой кишке. Возбудитель повреждает клетки слизистой, отвечающие за всасывание воды. Ворсинки кишки укорачиваются, площадь впитывания падает. Часть микробов выделяет токсины, которые заставляют клетки активно выбрасывать жидкость в просвет кишки.

Итог: воды поступает в кишку больше, чем она способна принять обратно. Развивается водянистая диарея, к ней добавляется рвота от раздражения желудка. За сутки взрослый человек теряет до 3–5 литров жидкости, ребенок — критическую для него долю объема крови.

Восстановление начинается, когда возбудитель выведен. Клетки слизистой обновляются за 3–5 дней, ворсинки отрастают за 1–2 недели. Поэтому непереносимость молока после болезни держится иногда месяц: фермент, расщепляющий лактозу, восстанавливается последним.

Формы заболевания

Врачи описывают заболевание по трем признакам: что стало причиной, как быстро оно началось, насколько выражено обезвоживание. Первое определяет, нужен ли антибиотик, второе — как долго ждать выздоровления, третье — можно ли лечиться дома. Разберем все три деления.

По причине

• вирусный: 70–80 % случаев, водянистый стул без крови, умеренная температура
• бактериальный: тяжелее, возможны кровь в стуле, температура выше 38,5 градусов
• паразитарный: лямблии, амебы, течение затяжное, стул жирный
• токсический: реакция на лекарства, алкоголь, химические вещества
• аллергический, на фоне непереносимости: связь с конкретным продуктом.

По течению

• острый: до двух недель, самая частая ситуация
• затяжной: от двух до четырех недель, требует поиска паразитов и других причин
• хронический: дольше месяца, за такой картиной обычно стоит другое заболевание.

По степени обезвоживания

Это главный признак, от которого зависит тактика. Легкая степень означает потерю до 3 % массы тела: есть жажда, сухость во рту, но пить пациент способен. Средняя — потеря 3–9 %: выраженная сухость, снижение количества мочи, слабость. Тяжелая — свыше 9 %: спутанное сознание, редкое мочеиспускание, падение давления, нужна капельница.

Симптомы

Набор жалоб узнаваем: тошнота, рвота, жидкий стул, боль в животе. Но на первый план у разных людей выходит разное. Кого-то изматывает рвота, кого-то диарея, а в старшем возрасте первыми появляются слабость, спутанность. Отдельно разберем признаки обезвоживания и ситуации, когда ждать нельзя.

Основные проявления

• тошнота, повторная рвота, чаще в первые сутки
• жидкий водянистый стул от 3 до 10 и более раз в сутки
• схваткообразная боль, спазмы в верхней части живота, вокруг пупка
• вздутие, урчание, ощущение переполнения
• температура от 37,2 до 38,5 градусов
• слабость, ломота в теле, головная боль
• снижение аппетита, неприятный вкус во рту.

Признаки обезвоживания

Именно на них нужно смотреть внимательнее всего: они определяют тяжесть, а не количество походов в туалет.

• во рту сухо, губы обветрены, пить хочется постоянно
• моча потемнела, ее стало мало, а перерыв между посещениями туалета перевалил за 6–8 часов
• если собрать кожу на тыле кисти в складку, она расправляется медленно; глаза словно ушли в глазницы
• при подъеме из положения лежа темнеет в глазах
• пульс частый, слабого наполнения
• малыш плачет, но слезы не текут, мягкая часть черепа втянута, ребенок вялый либо необычно сонный.

Быстрое обезвоживание в раннем возрасте

Чем младше ребенок, тем быстрее наступает обезвоживание: доля воды в теле выше, а запасы меньше. До года тяжелое состояние развивается за 6–12 часов непрерывной рвоты.

Насторожить должны отказ пить, вялость или наоборот безутешный плач, подгузник, остающийся сухим дольше 6 часов, слезы, которые перестали появляться при плаче, втянутая мягкая часть черепа на первом году жизни. Любой из этих признаков — повод вызвать врача сразу, а не ждать утра.

Ротавирус в раннем возрасте часто начинается с рвоты, температуры, а диарея присоединяется позже. Такое начало принимают за отравление и теряют время.

Стертая картина в старшем возрасте

После 65 лет болезнь протекает опаснее, а выглядит мягче. Температуры может не быть совсем, жажда притупляется, поэтому пациент пьет мало. Первыми признаками становятся слабость, спутанность сознания, падения.

Дополнительный риск создают лекарства: мочегонные, препараты от давления усиливают потерю жидкости. В старшем возрасте схему приема этих препаратов на время болезни обсуждают с врачом.

Когда нельзя откладывать вызов врача

• рвота идет непрерывно, вода не задерживается даже одним глотком
• кровь в стуле либо черный дегтеобразный стул
• температура выше 39 градусов
• мочеиспускания нет дольше 8 часов
• спутанное сознание, сильное головокружение, обморок
• сильная боль в животе, которая нарастает и сосредоточена в одном месте
• обезвоживание на первом году жизни либо в возрасте старше 65 лет
• понос тянется больше недели, а облегчения нет.

Чем отличается от похожих состояний

Тошнота с диареей встречаются при десятке разных болезней, и часть из них требует не диеты, а операции. Различить их по одному симптому нельзя, поэтому врач опирается на сочетание признаков: где болит, есть ли кровь, как началось, сколько длится. Ниже главные состояния, с которыми путают гастроэнтерит.

Отличие от отравления

Признак	Гастроэнтерит	Пищевое отравление
Начало	Через 1-3 суток после заражения	Через 30 минут — 6 часов после еды
Что преобладает	Рвота и жидкий стул вместе	В основном рвота
Температура	Часто 37,2-38,5 градусов	Обычно нормальная
Длительность	От 3 до 10 дней	Как правило сутки
Заразность	Вирусные и бактериальные формы заразны	Другие люди не заражаются

Отличие от аппендицита

Ключевое различие — характер боли. При аппендиците она начинается вокруг пупка, затем смещается вправо вниз и там остается, усиливаясь при ходьбе и кашле. Диарея обычно отсутствует либо однократна. При гастроэнтерите боль разлитая, схваткообразная, ослабевает после опорожнения кишечника.

Отличие от синдрома раздраженного кишечника

Здесь картина длится годами, обостряется на фоне стресса, не дает температуры, потери веса, ночных симптомов. Гастроэнтерит начинается внезапно и заканчивается за дни.

Отличие от воспалительных заболеваний кишечника

Болезнь Крона, язвенный колит тянутся месяцами, дают кровь в стуле, потерю веса, боли в суставах, поражение кожи и глаз. Если диарея с кровью не проходит за две недели, нужна колоноскопия, а не повторный курс от инфекции.

Осложнения

• обезвоживание со сгущением крови, падением давления
• нарушение баланса солей: сбои ритма сердца, судороги, мышечная слабость
• острое повреждение почек из-за нехватки жидкости
• непереносимость лактозы на 2–6 недель после болезни
• синдром раздраженного кишечника, развившийся после инфекции
• распространение бактерий по крови при ослабленном иммунитете
• судороги на фоне высокой температуры, потери солей в раннем возрасте
• поражение почек при заражении отдельными типами эшерихий.

Диагностика

При типичной картине и легком течении обследование не требуется вовсе: диагноз врач формулирует по совокупности жалоб и данных осмотра, а терапию начинает сразу. Анализы нужны в других ситуациях — при тяжелом течении, крови в стуле, затяжной диарее, вспышке в коллективе, у пациентов из групп риска. Разберем, что именно и когда назначают.

Осмотр и расспрос

Разговор строится вокруг нескольких опорных вопросов: с какого дня началось, чем пациент питался в предыдущие трое суток, слег ли кто-то еще из домашних или коллег, был ли недавно курс антибиотиков, случались ли поездки за рубеж. Дальше врач уточняет, сколько раз в сутки бывает стул, есть ли в нем кровь, много ли выделяется мочи.

Затем врач смотрит, насколько быстро расправляется кожная складка, сухой ли язык, считает пульс, измеряет давление, прощупывает живот по отделам. Этих данных обычно хватает, чтобы назвать степень обезвоживания и отсечь состояния, которые лечат хирурги.

Анализы

• общий анализ крови: показывает сгущение крови, признаки бактериального воспаления
• электролиты крови, креатинин: оценивают потерю солей, работу почек
• анализ кала на возбудителей: показан, если в стуле кровь, течение тяжелое либо заболела группа людей
• анализ кала на токсины клостридий: после курса антибиотиков
• исследование кала на паразитов: при диарее дольше двух недель
• кальпротектин кала: отличает инфекцию от воспалительного заболевания кишечника
• С-реактивный белок: помогает отделить вирусную причину от бактериальной.

Дополнительные исследования

Ультразвуковое исследование живота проводят при сомнениях в диагнозе, чтобы исключить аппендицит, холецистит, кишечную непроходимость. Колоноскопию назначают при затяжной диарее с кровью, когда инфекция уже исключена, а картина не улучшается.

Экспресс-тесты на ротавирус, норовирус в кале дают ответ за 15–20 минут. На тактику лечения они влияют мало, но полезны при вспышке в коллективе.

С чем разграничивают

• пищевое отравление токсинами
• аппендицит, другие хирургические состояния
• воспалительные заболевания кишечника
• синдром раздраженного кишечника
• непереносимость лактозы, глютена
• побочное действие лекарств
• диарея на фоне приема антибиотиков.

Как проходит обследование у нас

В НАЗВАНИЕ КЛИНИКИ острого пациента записывают на ближайшие свободные часы, без ожидания очереди. Гастроэнтеролог осматривает, оценивает степень обезвоживания, при легком течении сразу расписывает схему восполнения жидкости и питания.

Анализы крови и кала выполняют на месте, базовые результаты готовы в течение дня, исследование на возбудителей — за 1–3 суток. При средней и тяжелой степени обезвоживания жидкость вводят внутривенно в условиях дневного стационара. Затяжную диарею дообследуют отдельно, включая поиск паразитов и колоноскопию при необходимости.

Лечение

Главное в лечении — восполнение воды и солей, а не борьба с возбудителем. Организм справляется с вирусом сам, но не справляется с потерей трех литров жидкости в сутки. Поэтому терапия строится вокруг питья по схеме, раннего возвращения к еде и разумного минимума лекарств.

Восполнение жидкости

На этом держится все лечение. Ориентироваться на жажду бесполезно: она отстает от реальных потерь, а в старшем возрасте почти не ощущается. Считают по объему — взрослому после каждого жидкого стула от 200 до 400 мл, ребенку по 10 мл на каждый килограмм веса.

• аптечный порошок для приготовления солевого раствора: в нем соли и глюкоза подобраны так, чтобы вода уходила в кровь, а не обратно в кишку
• когда есть рвота, пьют дробно: столовая ложка каждые 5–10 минут, иначе стенка желудка ответит новым приступом
• одна вода задачу не решает — соли она не содержит, а их потеря как раз и дает слабость, перебои в сердце
• соки, лимонады, сладкий чай диарею усиливают: лишний сахар работает как насос, перекачивая воду в кишку
• если удержать выпитое не получается либо обезвоживание уже среднее, жидкость вводят через капельницу.

Питание

Голодание больше не рекомендуют: оно задерживает восстановление слизистой. Есть нужно, как только проходит рвота.

• начинают с легкой пищи: рис, сухари, банан, отварной картофель, куриный бульон
• порции маленькие, 5–6 раз в день
• на 1–2 недели убирают молоко, жирное, острое, свежие фрукты, бобовые, кофе
• кисломолочные продукты обычно переносятся лучше молока
• возвращаются к обычному рациону постепенно, за 5–7 дней.

Лекарства

• пробиотики с доказанными штаммами: сокращают диарею примерно на сутки
• цинк в раннем возрасте: уменьшает тяжесть, длительность болезни
• препараты от тошноты: коротким курсом, чтобы пациент смог пить
• обволакивающие средства: уменьшают частоту стула
• жаропонижающее при температуре выше 38,5 градусов.

Средства, останавливающие моторику кишечника, взрослым назначают с осторожностью и только при отсутствии крови в стуле и высокой температуры. Детям их не дают.

Когда нужны антибиотики

Антибиотик нужен меньше чем каждому десятому пациенту. При вирусной причине он не работает, зато повреждает микрофлору и способен вызвать диарею, связанную с клостридией.

• подтвержденная бактериальная инфекция с тяжелым течением
• сочетание кровянистого стула с высокой температурой
• дизентерия, холера, брюшной тиф
• ослабленный иммунитет, искусственные клапаны сердца, протезы сосудов
• затяжная диарея с установленным возбудителем.

Чего делать нельзя

• принимать антибиотики без назначения врача
• останавливать диарею препаратами при крови в стуле, высокой температуре
• голодать дольше нескольких часов
• пить только воду без солей при обильной диарее
• давать препараты, тормозящие работу кишечника, в раннем возрасте
• игнорировать отсутствие мочи дольше 8 часов
• заниматься самолечением на первом году жизни либо в возрасте старше 65 лет.

Прогноз

Вирусная форма отступает через три-семь суток, бактериальная растягивается на пять-десять. Слизистая восстанавливается полностью, никаких следов болезнь не оставляет. Смертельные случаи в развитых странах связаны исключительно с нелеченым обезвоживанием в крайних возрастных группах.

У части пациентов после болезни на несколько недель остается непереносимость молока, вздутие, неустойчивый стул. Это нормальное явление, оно проходит по мере восстановления ворсинок кишки. Если жалобы держатся дольше двух месяцев, врач ищет другую причину: паразитов, воспалительное заболевание кишечника, синдром раздраженного кишечника после инфекции.

Профилактика

Возбудитель попадает внутрь только одним путем — через рот, поэтому вся защита строится на том, чтобы разорвать этот путь. Меры выглядят банально, но по эффективности обходят любые лекарства.

• мыло и проточная вода после туалета, перед готовкой, после ухода за заболевшим: тереть руки не меньше 20 секунд, включая промежутки между пальцами
• карманный антисептик норовирус переносит спокойно, он не заменяет раковину, а лишь дополняет ее
• птицу и яйца доводить до полной готовности, отказаться от привычки пробовать сырое тесто, фарш
• зелень, овощи, фрукты промывать под струей воды, а не в наполненной раковине
• в поездках держаться бутилированной воды, отказываться от напитков со льдом неизвестного происхождения
• готовое блюдо держать в холодильнике максимум двое суток, разогревать до горячего состояния целиком
• под сырое мясо отвести отдельные нож и доску, не возвращать готовую еду на ту посуду, где лежало сырое
• заболевшему выделить свое полотенце, посуду, а ручки дверей, кран, санузел протирать средством с хлором
• ребенка привить от ротавируса на первом году жизни: прививка снижает риск тяжелого течения
• вернуться на работу либо в детский сад спустя двое суток после того, как симптомы прекратились.

Наблюдение

При обычном течении повторный визит не нужен: достаточно связаться с врачом, если через 3–4 дня улучшения нет. Контрольные анализы сдают только при бактериальной инфекции у работников общественного питания, детских учреждений, медицины.

Если диарея держится дольше двух недель, назначают обследование на паразитов, кальпротектин кала. При сохранении жалоб дольше месяца показана колоноскопия: под маской затянувшейся инфекции нередко скрывается воспалительное заболевание кишечника.

Мнение врача

«Пациенты чаще всего приходят с одним вопросом: какой антибиотик принимать. Приходится объяснять, что в четырех случаях из пяти антибиотик не поможет, а помешает. Настоящая опасность этой болезни — обезвоживание, и лечится она стаканом солевого раствора каждые полчаса, а не таблеткой. Второе частое заблуждение — лечебное голодание. Слизистой нужны питательные вещества, чтобы восстановиться, поэтому есть надо начинать в тот же день, как прошла рвота. За годы практики я не видел ни одного пациента, которому голод помог бы быстрее выздороветь.»— ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО, гастроэнтеролог

Частые вопросы

Ниже ответы на вопросы, которые пациенты задают чаще всего. Они не заменяют осмотр: тяжесть состояния определяется степенью обезвоживания, а ее оценивает врач.

Заразен ли гастроэнтерит?

Вирусные и бактериальные формы заразны. Норовирус передается особенно легко: через руки, предметы, посуду, даже через воздух при рвоте. Человек остается заразным еще 2–3 дня после исчезновения симптомов, при ротавирусе — до двух недель.

Сколько длится болезнь?

Вирусная форма — от 3 до 7 дней, бактериальная — от 5 до 10. Рвота обычно прекращается в первые сутки, диарея держится дольше. Слабость и неустойчивый стул иногда сохраняются еще 1–2 недели.

Нужно ли пить антибиотик?

В большинстве случаев нет. Антибиотик показан меньше чем каждому десятому пациенту: при подтвержденной бактериальной инфекции, крови в стуле с высокой температурой, ослабленном иммунитете. Решение принимает врач.

Что можно есть при гастроэнтерите?

Рис, сухари, бананы, отварной картофель, куриный бульон, печеное яблоко. Порции маленькие, 5–6 раз в день. На 1–2 недели убирают молоко, жирное, острое, кофе, свежие фрукты, бобовые.

Можно ли пить молоко?

В первые 1–2 недели лучше воздержаться: фермент, расщепляющий лактозу, восстанавливается последним. Кисломолочные продукты обычно переносятся нормально. Затем молоко возвращают постепенно.

Помогает ли активированный уголь?

Заметного эффекта при этой болезни он не дает: соли и воду не восполняет, а лекарства связывает, снижая их действие. Основой лечения остаются солевые растворы.

Как отличить от отравления?

По времени и температуре. Отравление начинается через 30 минут — 6 часов после еды, дает в основном рвоту без температуры и проходит за сутки. Гастроэнтерит развивается медленнее, дает температуру и длится несколько дней.

Есть ли прививка?

От ротавируса — да, ее делают детям на первом году жизни, она заметно снижает риск тяжелого течения. От норовируса вакцины пока нет, поэтому основой защиты остается мытье рук.

К какому врачу идти?

К гастроэнтерологу. При выраженном обезвоживании, высокой температуре, подозрении на инфекционную вспышку подключают инфекциониста. Детей ведет педиатр вместе с гастроэнтерологом.

Источники

• Клинические рекомендации «Острые кишечные инфекции у взрослых». Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов», Министерство здравоохранения РФ, 2023.
• Shane A.L. и соавт. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases. 2017. Vol. 65. №12. p.e45–e80.
• Riddle M.S., DuPont H.L., Connor B.A. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. American Journal of Gastroenterology. 2016. Vol. 111. №5. p.602–622.
• Guarino A. и соавт. ESPGHAN-ESPID Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2014. Vol. 59. №1. p.132–152.
• Хавкин А.И., Файзуллина Р.А., Бельмер С.В. и соавт. Острая инфекционная диарея у детей: современные подходы к диагностике и лечению. Вопросы детской диетологии. 2021. №3. с.45–62.
• Bányai K. и соавт. Viral gastroenteritis. The Lancet. 2018. Vol. 392. №10142. p.175–186.
• World Health Organization. Diarrhoeal disease: key facts and management of dehydration. Geneva, 2024.